吴　丹，李智伟  

 中国医科大学附属盛京医院感染科

1　HCV及其相关疾病

HCV为RNA病毒，目前认为人类是其唯一的天然宿主。HCV基因具有高变异性，目前可至少分为6个基因型及多个亚型。HCV主要经血液传播，呈全球性流行，其感染具有高度隐匿性、高漏诊率及高慢性化率。

我国是世界上HCV感染者最多的国家之一，总的HCV抗体（抗-HCV）阳性率约为1.3%，基因型主要为1b和2a。HCV感染易发展为肝硬化、肝细胞癌，全世界每年由HCV感染导致的死亡病例约为35万。

目前尚无有效预防HCV感染的疫苗，因此对HCV感染进行早期、准确诊断和及时、有效治疗，不但能控制HCV感染者自身疾病，还有阻断HCV传播、预防HCV感染的重要作用。

2　丙型肝炎相关检测

2.1　HCV的诊断指标

HCV相关实验室检测是诊断HCV感染的重要依据，也是抗HCV治疗评估疗效的重要指标，在HCV感染及诊治过程中发挥着不可替代的作用。某些HCV相关检测指标更是制订个体化治疗方案的重要依据。目前，HCV相关实验室检测的主要方法有：抗原抗体检测、HCV RNA定性定量检测及基因分型检测等。

2.1.1　抗-HCV检测　

人体感染HCV后产生针对HCV的特异性抗体，即抗-HCV。该抗体是HCV感染筛查、诊断的最常用指标之一。常用的抗-HCV检测方法包括ELISA、化学发光法、胶体金法等。其中ELISA是抗-HCV检测最常用的筛查方法，目前国内最广泛应用的是第3代ELISA抗-HCV IgG 试剂，其具有操作简单、成本低、检测特异度高的优点。需要注意的是，抗-HCV具有窗口期，其检测结果不适用于急性HCV感染的早期诊断，同时抗-HCV阳性存在时间长，因此不能仅凭抗-HCV阳性来确定是HCV现症感染还是已经治愈的既往感染。

2.1.2　HCV核心抗原检测　

HCV核心抗原由191个氨基酸组成，是HCV感染的重要标志。目前，较常用的检测该指标的方法为ELISA试剂双抗夹心法或者化学发光法，可以检测标本中的游离HCV核心抗原或者总HCV核心抗原。HCV核心抗原是HCV早期感染的标志之一。因此，通过对HCV核心抗原的检测，可以对HCV的早期感染作出诊断，HCV核心抗原的检测结果可作为HCV感染的确诊依据。

2.1.3　HCV RNA检测　

被HCV感染后，宿主体内HCV基因组复制出现较早，感染数天后，可出现病毒血症的症状。因此，在发生HCV感染后1～2周内进行HCV RNA检测就能作出相应诊断。目前HCV RNA的检测方法包括定性检测和定量检测。HCV RNA定性检测的方法主要有反转录-PCR及转录介导的扩增2种。HCV RNA定量检测是以定性检测为基础发展而来，是对HCV RNA的进一步量化检测，也是目前HCV感染确定诊断的主要手段。分支DNA技术、定量RT-PCR和实时荧光定量PCR（FQPCR）是目前应用较广的HCV RNA定量检测技术。其中，FQ-PCR技术检测也是判断HCV感染最为可靠的方法之一。

2.1.4　HCV基因型检测　

目前，全球得到广泛认同的HCV基因型命名系统有Cha系统、Okomoto系统、Kanazawa系统和Simmonds系统。世界各国的主要文献报道基本都采用Simmonds命名系统，该命名系统应用最为广泛，它将HCV分为6个基因型，100多个亚型。

检测HCV基因分型的方法有很多种，应用于临床实验室检测的主要是基于PCR的分子生物学方法。具体方法主要包括：直接测序法、型特异性引物扩增法、反向线性探针杂交法、特异引物错配延伸法、型特异性PCR-RFLP法以及基因芯片法等。其中直接测序法是最经典、最准确的HCV基因分型方法，被认为是HCV基因分型的金标准；并且还可通过对HCV的前沿不同分离株，进行进化树分析，能进一步开展HCV基因型追根溯源及HCV传播方式改变的研究。

2.1.5　HCV耐药相关基因检测　

目前检测HCV耐药相关基因突变的方法有DNA测序法以及体外表型分析法。其中，PCR产物直接测序法、新一代深度测序方法均属DNA测序法。而通过测定抑制病毒复制所需的药物浓度如EC50或EC90则属体外表型分析法。目前已确认的耐药相关突变位点主要有：与NS3/4A靶点相关的V36M、T54A、Q80K、R155K、A156T和D168V；与NS5A靶点相关的M28T、Q30E/H/R、L31M、H58D和Y93H/N；与NS5B靶点相关的S282T、C316N/H/F、M414T、A421V、P495L/S和S556G等。

2.2　宿主IL-28B基因多态性的检测　

IL-28B基因编码IFNλ3，是一类属于IFNλ家族的新型IL编码基因，该基因上存在2个与HCV疗效相关性最强的单核苷酸多态性（SNPs）位点：s12979860-IL-28B上游3ｋb处和rs8099917-IL-28B上游8ｋb处，常用的IL-28B基因分型方法包括DNA直接测序、TaqManSNP探针法等。

2.3　肝脏疾病的相关诊断指标　

对于已经明确为丙型肝炎的患者，在确定抗HCV治疗方案前需通过完善血常规、生化指标、肝纤维化指标、相关影像学检查以及肝脏病理检查来明确肝脏及其他重要脏器的情况。

目前，临床尚没有合适的早期肝纤维化诊断方法。无创的肝纤维化诊断方法主要包括血清学方法和影像学方法。血清学方法敏感性和特异性不强，但简单易行，如AST与PLT比值指数和FIB-4等；影像学方法主要为瞬时弹性成像和声辐射力脉冲成像/点的剪切波弹性成像等。同时，肝脏的超声、CT及MRI对监测慢性丙型肝炎的进展、对有无肝硬化的判断及其并发症、对肝细胞癌等占位性病变的发现及诊断均有重要作用。肝活组织检查虽为有创性检查，但目前仍是肝脏炎症和疾病分期的金标准。此方法对丙型肝炎的诊断、炎症活动度和纤维化分期评价至关重要，同时，对抗HCV治疗的疗效和预后判断方面也有着其他检测方法不可替代的重要作用。

3　精准检测是DAA时代抗HCV治疗的基石

随着DAA在临床的广泛应用，更多的HCV感染者从中受益。与以往的PR方案相比，DAA在临床应用中需要关注和解决的问题都有了很大变化。PR方案依据HCV基因型不同，仅仅是治疗疗程不同而已。而DAA方案对HCV基因型有着更严格的依赖性，对于不同基因型的患者，DAA方案药物的选择、疗程治疗中及治疗后对患者的管理均有不同。可以说，在抗HCV治疗的DAA时代，对于疾病的管理，全程都需要精准的临床检验来保驾护航。

3.1　疾病诊断阶段　

对于HCV感染者的筛查，可以通过抗-HCV检测来实现。若出现阳性结果，想要确定是否为丙型肝炎现症患者，则需进一步进行HCV RNA检测。血清抗-HCV滴度越高，HCV RNA检出可能性就越大。HCV RNA定量检测是抗HCV治疗的基础。此外，我国2015年丙型肝炎防治指南（更新版）还指出：在缺乏HCV RNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测，用于慢性HCV感染者的实验室诊断。

3.2　治疗前的评估　

HCV基因型是确定患者治疗方案最重要的基线指标，不同基因型患者抗病毒治疗疗程、利巴韦林剂量、病毒学应答均不同。尽管，已有全基因型DAA及DAA组合应用于临床，但检测HCV的基因型及亚型仍是目前制订DAA方案的基础，这对于抗HCV治疗方案的制订及预后的评估都具有重要意义，根据病毒基因型以及亚型，才能制订个体化治疗方案，使患者最大可能获得持续性病毒学应答（SVR）。因此，HCV基因分型应当在抗病毒治疗之前进行。同时，还应明确患者的肝纤维化程度或有无肝硬化及肝硬化程度，来最终确定患者最终的治疗疗程。

3.3　治疗期间的监测　

因DAA具有良好的耐受性，副作用相对小，不需要在治疗早期停药，所以对各种实验室检查的监测似乎不如PR时代那么重要，需求明显减少。但对于已发展为肝硬化的患者，或者治疗方案中联合有利巴韦林和（或）IFN，或者应用某些DAA的患者，仍需在治疗过程中较为频繁检查血常规及血生化指标等。对于合并HIV感染以及有合并用药存在肝硬化肾损伤的患者，为防止潜在的药物相互作用，需要增加监测频率。及时有效地定期监测，是抗HCV治疗安全有效的保障。

3.4　治疗后的随访　

抗病毒治疗获得SVR的患者，如无进展期肝纤维化，在治疗结束后无需更多的随访；对于抗病毒治疗未获得SVR的患者，需要每年至少2次进行与肝纤维化及肝细胞癌相关的检查，以明确有无此类事件的发生；对于进展期肝纤维化及肝硬化的患者，需要监测食管胃底静脉曲张及肝细胞癌发生的可能。如果患者存在HCV持续感染的风险或者存在其他无法解释的肝功能异常，需要监测HCV的复发和再感染。在这种情况下，建议进行HCVRNA定量检测而不是抗-HCV血清学检测。对于获得SVR并且正在接受免疫抑制剂治疗（激素、抗代谢药、化疗）的患者，不建议常规监测HCV的复发。

4　小结

随着对DAA相关研究的深入及相关临床经验的积累，DAA已成为治疗HCV感染的主流治疗方法。精准的HCV检测是DAA治疗丙型肝炎的基石。通过精准的HCV检测，可以使抗HCV的治疗方案更加优化，保障HCV感染者的全程管理，使疾病的危害降到最低，减少肝硬化、肝癌的发生，使DAA更好地造福于丙型肝炎患者，提高其生活质量，延长寿命。