国家卫生计生委办公厅关于安徽省淮南东方医院集团新庄孜医院血液透析感染丙肝事件的通报

国卫办医函[2017]530号

各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：

    近日，我委接群众举报称安徽省淮南东方医院集团新庄孜医院（以下简称新庄孜医院）发生血液透析感染事件。经责成安徽省卫生计生委调查核实发现该院自2007年至2016年共发生22例因血液透析导致的院内感染丙肝病例，且该院及其附属集团总院存在故意瞒报漏报血液透析感染病例，出具虚假医学医学医学证明材料，伪造医学检验结果，未按规定进行传染病疫情报告等违法违规行为，当地卫生计生行政部门已根据相关法律法规对涉事医疗机构给予警告，罚款，注销血液透析诊疗科目等处罚，给予相关责任人记过。撤职、开除、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处分处罚。

该事件反映出一些医疗机构管理混乱、部分医务人员执法执业和医疗质量安全意识淡薄、地方卫生计生行政部门监管失当等问题。为巩固医疗安全专项整顿活动成效，切实维护人民群众健康和生命健康安全，现就进一步加强医疗机构质量安全管理提出以下要求：

一、充分认识医疗质量安全管理的重要性，依法依规执业

各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要认真落实《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规、规章要求、认真落实医疗机构主体责任，增强法律意识，坚决克服麻痹大意和侥幸思想，牢固树立底线思维和“红线”意识，对医院感染防控等涉及医疗质量安全的重点部门和环节要加强制度金额岗位培训教育，强化医疗质量安全的自觉性、主动性，提高安全防范意识和质量管理能力。

二．全面排查医疗安全风险隐患，强化防控措施落实

各地结合2016-2017年度提升医疗质量工作和医疗安全专项整顿活动等工作，对医院内部设计质量安全和环节进行全面检查，抓紧对本地区、全行业的重大医疗安全风险和隐患进行动态排查，分级分类，做到心中有数，务必认真汲取教训，真正把问题纳入视线，同时举一反三，通过科学组织，完善制度，优化流程等措施深化强化医疗安全风险监测，逐项明确隐患整改要求，试行挂牌、整改、销号闭环管理，防止医疗质量安全隐患失控引发事故。

三、突出管理重点，认真落实诊疗规范要求

各地要认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，抓紧抓住医院血液净化中心、消毒供应室、手术室、内镜室、新生儿监护病房、重症监护病房和实验室等重点部门和薄弱环节，建立对重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题采取积极有效的干预措施，深入开展医疗质量专项治理，加强可复用器械（物品）与一次性使用无菌医疗器械（物品）和医疗废物管理，切实落实诊疗规范和医院感染管理要求，规范临床服务行为，坚决防止发生违反医疗操作常规的行为。

四、加强监督检查，切实履行监管职责

各级卫生计生行政部门采取日常监督、随机抽查、明察暗访、督导检查相结合的方式，加大医疗安全监管力度，督促医疗机构切实履行主体责任，切实加强医疗安全管理。对违法违规执业行为，发现一起，查处一起，公开曝光典型案件，加大医疗机构违法成本。要做到对辖区医疗质量安全状况心中有数、整改要求明确清晰、防范措施落实见效，切实履行监管职责，维护人民群众生命健康安全。

五、强化全行业监管，放置出现监管盲点

各级卫生计生行政部门要进一步落实全行业管理和属地化监管责任，对民营医疗机构既要支持其发展，又要依法加强监管。要将民营医疗机构纳入日常监管范围，增强民营医疗机构质量、安全意识，不断规范执业行为，加强业务培训、提高诊断水平、落实规章制度、确保医疗安全，促进民营医疗机构健康、可持续发展。对执业中存在的问题要认真理清，并逐一进行监督检查，对不符合设置标准和条件、执业行为不规范的医疗机构要限期整改，清洁严重的依法吊销《医疗机构执业许可证》，涉嫌刑事犯罪的依法移交公安部门查处。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月27日