作者    杨国丽  雷学忠   

四川大学华西医院感染性疾病中心

据世界卫生组织估计，全球约1.3亿至1.5亿人患有慢性丙型肝炎，其中有15%～30%于20年内发展为肝硬化，每年约达50万人因此死亡。血液透析患者的HCV感染率高于普通人群，并受国家经济水平及基线HCV感染率的影响。1995-2007年，我国大范围内HCV感染率为0.69%～7.03%；而血液透析患者的HCV感染率则可高达41.1%。随着国家对血液制品管理的加强及HCV检测手段的完善，HCV感染率逐渐下降；此外，2010年卫生部颁布了《血液净化标准操作规程》，使血液透析室的规范化管理大幅提高，血液透析患者的HCV感染情况也得到了较大改善。

输血、手术、多中心透析、血液透析的时间及感染控制措施等均与HCV感染有关，与年龄及性别无关。

由于血液透析本身、免疫抑制、肝细胞生长因子及干扰素α等多种因素的影响，血液透析患者的氨基转移酶及HCV RNA水平较普通人群低，给临床工作者对HCV感染的诊断带来了困难。

目前我国使用第四代ELAS检查法检测HCV抗体，对抗-HCV阳性患者，还需进一步筛查HCV RAN，从而加重了患者的经济负担，且在一部分基层医院尚未开展HCV RNA检测。

发表于《内科学年鉴》的一项研究结果显示，丙型肝炎病毒核心抗原(HCVcAg)检测可准确诊断HCV感染，在丙型肝炎病毒高度流行地区，有望代替目前常用的核酸检测(NAT)。

问：丙肝核心抗原检测有哪些优势？

答：

1、窗口期较短，可用于HCV感染的早期诊断

2、检出率较高，用于献血员筛查

3、成本较低，适合临床样本的常规筛查

4、定期筛查，可用于高危人群监测

5、用于免疫功能障碍人群的HCV感染诊断　

6、鉴别HCV既往感染或现症感染

与普通的血液透析患者相比，合并HCV感染的患者，其全因死亡率明显升高；即使在进行肾移植术后其死亡风险仍较高；但由于经济、药物不良反应等因素，只有少部分患者接受抗HCV治疗。

1．干扰素联合利巴韦林方案（标准治疗方案，PR方案）：

2011年之前，PR方案是全球治疗丙型肝炎的唯一方案，疗程长、不良反应多（特别是利巴韦林引起的贫血）、持续性病毒学应答率低等因素，使该方案在血液透析人群中的使用受到很大限制。

2．直接抗病毒药方案：

自2011年美国食品药品监督管理局批准telaprevir及boceprevir用于基因1型慢性丙型肝炎治疗后，一些高效的、不含干扰素的方案不断得到证实。美国、欧洲等发达国家和地区最快更新了抗病毒治疗方案。

虽然这些治疗方案有疗效显著、疗程短、患者耐受性好等诸多优点，但在需血液透析患者中的研究尚不充分，特别是这些方案大多包含Sofosbuvir，该药80%需经肾脏清除，虽然有研究结果表明Sofosbuvir及其活性代谢产物Sofosbuvir-007并没有在血液透析患者中有明显蓄积；也有文献报道支持Sofosbuvir可在该人群中使用，但仍需更多的临床研究证明其远期安全性。目前有确切研究结果表明可用于血液透析患者的方案只有Elbasvir Grazoprevir复合制剂方案，无需剂量调整,且高达99%的患者可获得12周的持续性病毒学应答（血液透析患者：99%；非血液透析患者：100%）。

随着国家对丙型肝炎及血液透析患者管理的加强，HCV在血液透析患者的流行情况逐渐得到改善，但由于合并贫血、心血管疾病等并发症，以长效干扰素为基础的治疗方案已不能满足这部分患者对治疗的需求。直接抗病毒药的出现无疑是抗-HCV治疗的重大突破，但这些新药在合并终末期肾病的患者中的研究尚不充分，且现有资料均来源于国外，对中国人是否需要剂量调整、药物远期效应等问题还需进一步研究。

摘自：中华肝脏病杂志, 2017,25(03)：233-236.