在乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒感染的流行区，HBV与HCV共感染者是临床关注的热点之一。与单纯HBV或HCV感染相比，HBV/HCV共感染者患者病情进展更为迅速，进一步发展为失代偿性肝病、肝硬化、肝细胞癌（HCC）几率升高。
 

既往对于HBV/HCV共感染者的抗病毒治疗需要根据HBV与HCV感染的活动情况采用聚乙二醇化干扰素（PegIFN）+ 利巴韦林（RBV）± 核苷（酸）类似物（NAs）方案进行治疗。
 

近年来随着直接作用抗病毒药物（DAAs）不断进展，DAAs±NAs方案逐渐成为HBV/HCV共感染者抗病毒治疗的首选。但随着DAAs的临床应用，DAAs抗HCV治疗后HBV再激活的问题逐渐引起临床重视。
 

一、HBV/HCV共感染者的临床特征
 
HBV/HCV共感染者体内两种病毒存在相互作用，临床上多表现为以一种病毒感染为优势，其中以HCV感染为优势相对多见。部分HBV/HCV共感染者可出现隐匿性HBV感染表现。

 
从疾病严重程度而言，HBV/HCV共感染者病情更为严重，如Mekky等报道一组HBV、HCV单纯感染与共感染者，共感染组、HBV感染组与HCV感染组ALT升高比率分别为76%、41.7%和49.2%，共感染组患者显著高于单一病毒感染者。
 
 
 
从疾病进展角度而言，HBV/HCV共感染者发展为失代偿性肝病，肝硬化和HCC的风险通常比单纯HCV或HBV感染高。如Huang等报道了一项前瞻性研究结果表明，慢性HBV/HCV感染的男性与女性患者终生HCC累积发生率为38.35%和27.40%；慢性HBV感染者相应发生率为27.38%和7.99%；慢性HCV感染者分别为23.73%和16.71%；共感染者HCC发生率较单一感染者显著升高。HBV/HCV共感染者一旦发现，在不存在禁忌证的情况下均需考虑抗病毒治疗。

二、共感染者的抗病毒治疗策略
 
 
HBV/HCV共感染者的抗病毒策略需根据HBV与HCV的活动情况相应采取治疗措施。在DAAs应用于临床前，若患者HBV、HCV均达到抗病毒治疗指征，一般建议采用PegIFN + RBV方案治疗，如PegIFN抗HBV疗效欠佳，可酌情加用NAs进行治疗。如共感染者HBV未达到治疗指征，一般建议密切监测HBV活动情况，在抗HCV治疗前、治疗期间或治疗后出现HBV感染活动需酌情抗HBV治疗。

DAAs药物进展改变了HBV/HCV共感染者的治疗方案。对于HBV/HCV共感染者，在HCV RNA阳性基础上，如患者同时符合抗HBV治疗指征，应采用DAAs联合核苷/核苷酸类似（NA）抗HBV治疗。如HBsAg和（或）HBV DNA阳性，但未达到抗HBV治疗指征，应在接受DAAs治疗时需同时预防性使用NA治疗，直到DAAs治疗结束后的12周，并且在此过程中需要严密监测指标变化。
 

在HBsAg阴性、HBcAb阳性的HCV感染者，在接受DAAs治疗时需监测指标的变化，在ALT升高的情况下应警惕HBV的再激活。对于DAAs抗HCV治疗后HBV的再激活，若符合HBV的治疗标准，应给予NA治疗。
 

三、PegIFN/RBV时代共感染者治疗

在DAAs应用于临床前，PegIFN/RBV±NAs的治疗方案为HBV/HCV共感染者的标准治疗方案。PegIFN/RBV用于HBV/HCV共感染者治疗的疗效与单纯HCV感染者疗效相当。Yu等报道一项多中心前瞻性的研究结果表明，PegIFN/RBV用于治疗基因1型的HBV/HCV共感染者，SVR率可达72.2%，在单一HCV感染的患者中为77.3%，两者差异无统计学意义。
 
 
 
由于PegIFN对于HBV同样抗病毒作用，PegIFN/RBV治疗HBV/HCV共感染者治疗结束后6月，11.2%（18/161）患者达到HBsAg清除，随访至5年HBsAg阴转率达到30%。PegIFN/RBV用于HBV/HCV共感染者治疗同样存在HBV感染再激活的问题。Liu等报道一项荟萃分析表明，PegIFN/RBV治疗HBV/HCV共感染者，PegIFN/RBV治疗结束后23%的共感染者体内HBVDNA载量较基线升高。
 

此外，PegIFN/RBV的联合治疗可以改善长期临床结局，Liu等报道一项大样本队列研究总结，共纳入1 096例PegIFN/RBV治疗与17 562例未治疗的HCV/HBV共感染者。结果表明与未抗病毒治疗患者相比，接受PegIFN/RBV治疗患者发生HCC的风险下降35%，全因病死率下降62%，肝脏相关病死率下降59%。
 

四、DAAs时代共感染者治疗

随着DAAs的临床应用的推广，DAAs用于HBV/HCV共感染者的证据不断积累。与PegIFN/RBV抗病毒治疗相比，DAAs方案抗HCV疗效更佳。Coppola等报道一项意大利研究，共纳入16例DAAs治疗的HBV/HCV共感染者，SVR率为87.5%（14/16）。
 
由于DAAs对于HBV/HCV共感染者体内的HBV无抗病毒作用；且共感染者体内HCV被清除后，HCV对于HBV的抑制作用解除，这些患者体内HBV再激活的情况更应引起临床重视。Londoño等报道了一项CHC患者采用DAAs治疗后再激活的研究，共纳入5例现症HBV/HCV共感染者以及65例单纯抗HBc阳性患者。结果表明，在现症HBV/HCV共感染者中60%（3/5）的患者出现HBV再激活，但在单纯抗HBc阳性患者中，仅有1.5%（1/65）患者出现HBV再激活。
 

目前对于HBV/HCV共感染者HBV再激活的的管理的证据还有待积累。Coppola等报道了16例采用DAAs治疗的HBV/HCV共感染者，其中11例患者同时应用ETV抗HBV治疗，该11例患者均未出现HBV再激活；但在5例未应用NAs抗HBV治疗的患者中，3例患者出现了HBV再激活。
 

五、小结与展望
 
 
HBV/HCV共感染者是临床病毒性肝炎患者管理的热点之一，与单纯HBV或HCV感染者相比，这些患者病情进展更为迅速，预后更差，亟需规范有效的抗病毒治疗。HBV/HCV共感染者的抗病毒治疗需兼顾HBV与HCV的情况。
 

目前DAAs对于HBV/HCV共感染者的HCV已经有了很好的控制，但需根据患者HBV感染情况酌情加用NAs治疗或进行密切监测随访。进一步研究需积累HBV/HCV共感染者DAAs治疗后HBV再激活的证据并优化抗病毒方案。

 
--------------------------------------------------------------------------------

来源：陈羽婷,杨松,成军. HBV与HCV共感染者的抗病毒治疗进展[J/CD].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2017,11(5):433-436.