必须提高丙型肝炎病毒实验室检验结果的可信度

发布时间：2011-01-18  作者：邢文革  郑怀竞    来源：中华肝脏杂志

据美国疾病预防与控制中心(CDC)调查发现，丙型肝炎（丙肝）的发病率约7.1/10万，目前全世界的丙型肝炎病毒（HCV）感染者超过1亿人，其中我国约有4000万，我国HCV的感染率在0.9%～5.1%。丙肝自然转阴率低，治疗效果差，病程迁延，且与肝硬化、肝癌等的发生及发展显著相关。 
　　最近CDC发布了HCV实验室检验新导则，其宗旨是使实验室报告的结果更可信、更有利用价值，核心在于：（1）推荐使用HCV检验的补充实验，即HCV抗体检验的免疫印迹(RIBA)实验和HCV检验的核酸放大实验（NAT）；（2）仅对HCV抗体酶联免疫吸附试验（ELISA，使用目前美国FDA批准的试剂）筛查阳性，且1≤吸光度值/临界值(S/CO)<3.8的样本做补充实验。我国目前情况与该导则要求相去甚远。在HCV实验室检验方面存在检验程序不明确、检验结果解释不规范、检验结果可信度低及存在大量的假阳性和假阴性结果等问题。 
　　1. HCV抗体ELISA筛查试验的不足：当前应用最广泛的HCV抗体筛查实验是ELISA试验，不仅用于临床医院对HCV感染的检验诊断，还用于血站日常对献血员大量样本HCV感染的筛查，实验室仅仅根据筛查实验结果就报告HCV抗体阴性或阳性，可信性较低，利用价值受到影响。在筛查试验的敏感性方面，虽然丙肝抗体酶免疫检测试剂的敏感性不断提高，第3代HCV抗体ELISA试剂又增加了HCV基因组NS5区表达的蛋白做为抗原，进一步提高了试剂敏感性(但有人认为，敏感性的提高可能是试剂提高了对核心区和NS3区的检出，而非增加了NS5抗原的结果)，但是从HCV感染到可检测出抗体（窗口期）通常还需平均40多天，因此，检测试剂质量仍需提高和改进。筛查实验的特异性方面，丙肝抗体酶联免疫检测试剂的特异性并不如想象中的高，许多筛查试验阳性者并无HCV感染，为假阳性结果。对强阳性或弱阳性样本检测，国产试剂(主要厂家)的S/CO值高于进口试剂，但是无论对阳性及阴性样本检测，国产试剂(主要厂家)的CV值及特异性均大大低于进口试剂，以致出现更多的假阳性。此外，丙肝抗体酶免检测试剂皆没有灰区的设定，S/CO比值较低(但大于1)的结果也报告阳性，亦是假阳性大量存在的原因。 
　　许多专家可能认为HCV抗体筛查检验的假阳性反应不是非常严重，但对国内几家血液中心送来的HCV抗体筛查(两家国产试剂结果不一致)阳性的约3000份样本检验，得到确认HCV抗体阳性的仅25份。 
　　2．开展补充实验的必要性：我国已建立了“全国艾滋病检测工作规范”、有相应的HIV检测的工作指南。HCV在传播途径、人群感染率、诊断治疗、危险程度(发展成为肝硬化、肝癌)等各方面皆不比HIV差。在临床上，HIV抗体筛查也是用ELISA，但对筛查试验阳性的结果，接着做免疫印迹等补充实验，否则结果不能报告。HCV抗体检验存在的问题比HIV抗体检验更多，其假阳性反应远比HIV严重，HCV检验同样应该进行规范，但目前几乎没有实验室开展HCV抗体检验的补充实验。许多肝病专家仍然怀疑补充实验（RIBA等）的价值，往往他们看到患者的HCV抗体ELISA试验阳性，即诊断丙肝，从而怀疑是否有必要作RIBA等实验进行确认。 
　　肝脏疾病临床面对的可能是高危人群，但还有许多HCV抗体检测针对的是低危人群，对于实验室，其并不知道单个患者谁是高危，谁是低危。增加做补充实验就不用考虑存在的风险因素或人群中疾病的预期值(不同的人群有不同的疾病预期值)。对怀疑处于血清抗体转化期的个体，许多样本经不同方法的HCV抗体检验，结果均很难明确，此时，定量NAT实验便能提供有用的附加信息。目前，商业化的试剂能够检测出100拷贝/ml的HCV RNA，但NAT试验技术要求较高，对实验室基础条件要求也较高，并且NAT试验的阴性结果并不能排除HCV感染；有证据显示，并非所有的HCV基因型都能被NAT试验检出，还有许多HCV感染，HCV抗体阳性而NAT试验阴性。许多公司正在开发HCV核心抗原ELISA检测试剂（目前已有产品问世），作为HCV抗体检验的补充试验，对处于HCV感染血清转化期的个体检测有很大价值。因此，在资源有限的国家对献血员筛查HCV感染，HCV抗原ELISA试验比NAT试验可能更适合作为HCV抗体检验的补充试验，开展HCV检验的补充实验能使实验室报告的结果更为可信。 
　　3．筛查实验S/CO比值预测补充实验结果：许多早期研究显示，HCV抗体ELISA筛查弱阳性的结果，进一步实验及临床证实为阴性。来自血站的报告也显示，许多HCV抗体弱阳性，但HCV RNA、重组免疫印迹或RIBA为阴性，但并未引起人们的关注。90年代后期，美国一些血站提供给美国CDC的资料明确显示，筛查实验S/CO比值能用来预测补充实验结果；随后CDC开始针对来自不同人群(包括高危人群、低危人群)的样本设计研究，评估筛查实验S/CO比值的作用。结果表明，用美国FDA批准的两家ELISA试剂(Abbott公司、Ortho公司)进行筛查试验，当S/CO≥3.8时，高度预示HCV抗体真阳性状态。2000年美国乔治华盛顿大学医学中心开始对HCV抗体筛查弱阳性结果的常规确认实验（那时还很少实验室做确认实验，医院实验室更少），发现对抗体弱阳性样本进行确认实验，其中86%～88%为阴性。美国亚特兰大Emory大学病理和医学实验室也对HCV抗体筛查阳性的样本进行RIBA确认实验，他们观察了1000例结果(来自7.5%血清阳性预期值的人群) ，其中75例ELISA阳性，75例中有65例S/CO比值>3.8，64例RIBA阳性，占98.5%；75例中有10例S/CO比值<3.8，3例RIBA阳性。目前美国乔治华盛顿大学医学中心已经采用了CDC的新导则，现在仅对筛查试验S/CO比值>3.8的样本做RIBA补充实验。这样既节约了大量资金，又使抗体检验结果更加可靠。 
　　S/CO比值的计算可用手工计算，操作并不困难，亦可由酶标仪设定自动判定功能完成(酶标仪软件系统基本都有此功能)自动计算。筛查实验S/CO比值的应用能增加确认实验的价值，提高目前试验的准确性。
　　4. HCV实验室检验流程：首先做HCV抗体ELISA筛查试验，若检验结果S/CO≥3.8，实验室向临床医生报告HCV抗体阳性(研究证实超过98%此类阳性样本，补充实验RIBA为阳性)，不用报告具体的S/CO比值；若检验结果S/CO<3.8，则对此HCV抗体弱阳性的样本做RIBA补充实验，补充实验确认阳性的，实验室通知临床医生HCV抗体阳性，同时推荐进一步做定量HCV RNA NAT，以区分有无活动性，但是RIBA实验阳性后，并不是必须去做NAT，因为实验太复杂，且有时并不能确定有效。
　　我国HCV抗体检验实验室亦应尽快执行CDC推荐的HCV实验室检验新导则。开展HCV抗体检验的补充实验，并充分利用筛查试验的S/CO比值以便少做补充实验，节约大量的资金，达到既减少HCV抗体检验结果报告的假阳性数，又使检验结果的可信度极大提高，同时使结果的解释更加丰富、科学、合理。