史冬梅a， 金根娣b， 张青a， 林之莓a，谢青a

（上海交通大学医学院附属瑞金医院a.感染科; b.病毒实验室，上海200025）

[摘要] 目的：探讨慢性丙型肝炎基因1 型患者经聚乙二醇干扰素α-2a(PEG-INFα-2a)联合利巴韦林(RBV)治疗后快速病毒学应答(RVR)、早期完全病毒学应答(cEVR)、早期部分病毒学应答(pEVR)和早期无应答(Non EVR)对复发率的预测及影响病毒应答的因素。方法：应用丙型肝炎病毒基因分型检测芯片检测103 例慢性丙型肝炎基因1 型患者。所有患者均给予PEG-INFα-2a 联合RBV 治疗，并分别检测其治疗前及治疗第4、12、48 周和随访24 周时检测患者的HCV RNA。分析在治疗12 周内因药物不良反应而调整PEG-INFα-2a、RBV 剂量的情况。结果：PEG-INFα-2a 联合RBV 治疗患者达RVR 者为71 例（68.9%）、cEVR 为20 例（19.4%）、pEVR 为7 例（6.8%）及Non EVR 为5 例（4.9%），治疗终点的病毒应答率(EOT)分别为95.8%、95.0%、74.4%及40.0 %；持续病毒学应答(SVR)率分别为92.9%、80.0 %、42.9%及20.9%；复发率分别为5.9%、15.8%、60.0%及100.0%。12 周内PEG-INFα-2a 和（或）RBV 剂量减少与不同病毒学应答模式明显相关(P<0.05)。结论：PEG-INFα-2a 联合RBV 治疗慢性丙型肝炎基因1 型患者早期病毒学应答不同模式对复发率有一定预测价值。治疗12 周内PEG-INFα-2a 和(或)RBV 减量可能使病毒清除减少，是导致病毒复发率增高的重要因素之一。

关键词：慢性丙型肝炎； 基因型1 型； 聚乙二醇干扰素α-2a； 利巴韦林； 预测中图分类号：R512.63 文献识别码：A 文章编号：1673-6087（2009）06-0480-05Predictive value of virological response on relapsing rate and its factors in chronic hepatitis C genotype 1 patientstreated by pegylated interferon α-2a plus ribavirin SHI Dong-mei a, JIN Gen-dib, ZHANG Qing a, LIN Zhi-mei a, XIEQing a. a. Department of Infectious Diseases; b.Virus Laboratory, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School ofMedicine, Shanghai 200025, China[Abstract] Objective To investigate the predictive value of virological response [rapid virological response (RVR),complete early virological response (cEVR), partial early viralogical response (pEVR) and no virologic response (non EVR)]on relapsing rate and the factors in chronic hepatitis C genotype 1 patients treated by peginterferon α-2a (PEG-INFα-2a)plus ribavirin(RBV). Methods Hepatitis C virus (HCV) gene chip technique was used to detect HCV genotype 1 in 103chronic hepatitis C patients. PEG-INF α-2a and RBV were administered in all the patients. HCV RNA load was testedbefore treatment and at week 4, 12, 48 of treatment and at week 24 of follow-up and the adjustment of PEG-INFα-2a andRBV dosage due to adverse effects during the 12 weeks treatment was analyzed. Results Of the patients treated by PEGINFα-2a plus RBV, 71(68.9%)had RVR, 20 (19.4% ) cEVR, 7(6.8% ) pEVR and 5 (4.9% ) non EVR, and at the end oftreatment (EOT), the virological response rates were 95.8%，95.0%，74.1% and 40.0%,the sustained viral response (SVR)rates were 92.9%, 80.0%, 42.9% and 20.9%, and the relapsing rates were 5.9%, 15.8% , 60.0% and 100.0 %,respectively. During the 12 weeks of treatment, reduction of the dose of PEG-INFα-2a and/or RBV was correlated with thetypes of virological response (P<0.05). Conclusions In chronic hepatitis C genotype 1 patients treated with PEG-INFα-2aplus RBV, the type of virological response has predictive value on relapsing rate and reducing the dose of PEG-INFα-2aand /or RBV during the 12 weeks of treatment may reduce the viral clearance and lead to a high relapsing rate.Key words: Chronic hepatitis C; Genotype 1; Peginterferon α-2a; Ribavirin; Prediction

在应用聚乙二醇干扰素α-2a（PEG-INFα-2a）联合利巴韦林（RBV）治疗慢性丙型肝炎患者过程中， 快速病毒学应答（RVR） 和早期病毒学应答（EVR）对慢性丙型肝炎患者持续病毒学应答（SVR）有一定的预测价值[1, 2]。本研究对103 例慢性丙型肝炎基因1 型患者进行PEG-INFα-2a 联合RBV治疗， 观察治疗过程中RVR 和EVR 的不同病毒应答模式对复发率的影响， 并分析产生早期不同病毒应答率可能的影响因素， 以更好地指导个体化治疗。

对象与方法

一、研究对象

选取2004 年3 月至2008 年12 月我院感染科住院和门诊就诊的慢性丙型肝炎基因型1 型患者103 例，诊断符合2004 年丙型肝炎防治指南[3]。男55 例，女48 例；年龄16～65 岁，平均42 岁，抗丙型肝炎病毒（HCV）阳性，HCV RNA 阳性平均病毒载量为(6.1±0.6)log10 拷贝/mL，排除甲、乙、丁、戊型肝炎病毒感染，所有患者抗-人类免疫缺陷病毒（HIV）均阴性，排除自身免疫性肝病、酒精性肝炎及药物性肝损伤。治疗前尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）均在参考范围，中性粒细胞均>1.0×109/L 和PLT>75×109/L。剔除有严重心、肺疾病，癫痫间，精神病史和失代偿期肝硬化患者。曾有普通干扰素或联合RBV 治疗的患者25 例，占14.6%，但参加本研究前均停药半年以上。所有患者治疗前体重>50 kg，但<70 kg。

二、抗HCV 和HCV

基因型检测抗HCV 检测试剂采用强生公司ORTHO3.0 酶联免疫吸附法（ELISA）。HCV 基因型检测采用中国科学院上海微系统与信息技术研究所研制的基因芯片试剂盒， 能够检测1a、1b、2a、3a、3b 和6 型基因型。

三、治疗方法

入选患者给予PEG-INFα-2a 180 μg，1 次/周，皮下注射，联合RBV 900 mg/d，口服。疗程共48周，停药后随访24 周。

四、药物剂量调整参考方案

1. 中性粒细胞计数下降的剂量调整：如果绝对中性粒细胞计数(ANC)<750 个/mm3， 建议调整剂量。ANC<500 个/mm3， 应暂停注射PEG-INFα-2a，监测中性粒细胞水平，并可辅助使用升白细胞药物。

2. PLT 计数下降的剂量调整：如果PLT 计数<50 000 个/ mm3，暂停PEG-INFα-2a 治疗。

3. 血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高的剂量调整：慢性丙型肝炎患者的肝脏功能检查中异常结果的波动十分常见，若即使下调了剂量但ALT 水平仍进行性上升，或伴随胆红素的升高，或出现肝功能失代偿的症状，即终止治疗。

4. RBV 的剂量调整：没有明显心血管疾病的患者出现Hb 下降>85 g/L 且<100 g/L，RBV 的剂量应当下调至600 mg/d；若Hb 仍然下跌至<85 g/L，应停止RBV 治疗。如发生贫血，可以采用促红细胞生成素进行治疗。

五、HCV RNA 定量检测

采用深圳匹基生物工程股份有限公司的HCV核酸扩增荧光定量检测试剂盒定量检测HCV RNA，范围为103～107 U/mL。

六、观察指标

检测治疗前， 治疗4、12、48 周和随访24 周时HCV RNA 含量。观察患者的RVR、早期完全病毒学应答（cEVR）、早期部分病毒学应答（pEVR） 和早期无应答（Non EVR） 及治疗终点的病毒应答（EOT）率、SVR 和复发率。本研究病毒最低参考值为<103 拷贝/mL，故以此为界限设定病毒应答。①RVR：治疗4 周病毒载量<103 拷贝/mL；②cEVR：治疗4 周病毒载量>103 拷贝/mL，而在治疗12 周病毒载量<103 拷贝/mL；③pEVR：治疗4 周病毒载量>103 拷贝/mL，而治疗12 周病毒载量至少下降2log，但仍病毒载量>103 拷贝/mL；④Non EVR：治疗4 周病毒载量>103 拷贝/mL，而在治疗12 周病毒载量下降<2log；⑤EVR：治疗4 周病毒载量>103 拷贝/mL， 而在治疗12 周病毒载量至少下降2log[4]。

七 、统计学分析

采用SPSS13.0 统计分析软件，各组数据比较采用t 检验、χ2 检验和Fisher 检验， P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、              治疗4、12 周的不同病毒学应答模式与患者基线特征103 例患者均被证实为基因1 型慢性丙型肝炎，其中RVR 71 例（68.9%）、cEVR 20 例（19.4%）、pEVR 7 例（6.8%）及NonEVR 5 例（4.9%）将获得RVR、cEVR 的基因1 型患者分别与pEVR、Non EVR 患者比较，性别及治疗前肝功能水平无明显差异（P>0.05）；后者较前者平均年龄偏大、平均病毒载量高，但差异亦无统计学意义（P>0.05）。获得RVR、cEVR 者分别与pEVR、Non EVR者中再治疗所占比例比较，差异有统计学意义（P<0.05）（见表1）。

表1 不同病毒应答模式与治疗前患者基线特征之间的关系

与RVR、cEVR 组再治疗所占比例比较，1）：P<0.05；2）：P<0.05

三、不同病毒应答模式对EOT、SVR 及复发率的影响

1. 不同应答模式对EOT 的影响： EOT 在获得RVR 患者中有68 例（68 /71， 95.8%），cEVR 患者中有19 例（19 /20，95.0%），pEVR 患者中有5 例（5 /7），Non EVR 患者中有2 例（2 /5）。RVR 者EOT 分别与cEVR、pEVR、Non EVR 者比较，P 值分别为0.881、0.012 和<0.000；cEVR 者分别与pEVR、NonEVR 者EOT 比较，P 值分别为0.08、0.016；pEVR 与Non EVR 者EOT 比较P=0.558。

2. 不同应答模式对SVR 的影响： SVR 在RVR患者有66 例（93.0%），cEVR 患者中有16 例（16 /20，80.0 %），pEVR 患者中有3 例（3 /7），以及NonEVR 患者中有1 例（1 /5）。RVR 者SVR 率与cEVR、pEVR、Non EVR 者比较， 分别为P=0.086、P<0.000和P<0.000；cEVR 者与pEVR、Non EVR 者的SVR率比较，P 分别为0.144 和0.010；pEVR 与Non EVR者SVR 率比较，P=0.575。

3. 不同应答模式对复发率的影响：病毒复发RVR 患者有4 例（4/68，5.9%），cEVR 患者有3 例（3 / 19，15.8%），pEVR 患者有3 例（3 /5），以及NonEVR 患者有2 例（2/2）。RVR 者复发率与cEVR、pEVR、Non EVR 者中比较，分别为P=0.165、P=0.001、<0.000；cEVR 者复发率与pEVR、Non EVR者中比较， 分别为P=0.127、P=0.003；pEVR 者复发率与Non EVR 比较，P=0.198。

四、12 周内PEG-INF 及RBV 剂量调整在RVR、cEVR、pEVR 及Non EVR 患者中的情况12 周内PEG-INFα-2a 减量，0 ～4 周占9.7%（10/103），5～8 周发生率最高，占16.5%（17/103），而9～12 周相对稳定，占11.7%（12/103）。而RBV 的剂量调整者相对较少， 时间相对晚些，0～4 周未发现有剂量调整，5～8 周发生率最高，占10.7%（11/103），而9～12 周相对稳定，占7.8%（8/103）。同时，观察到Hb 减少往往发生在白细胞减少之后，因此发生PEG-INFα-2a 剂量减少伴随滞后的RBV 剂量的减少，5～8 周可能是PEG-INFα-2a 和RBV 减量相对集中的时间（见表2）。12 周PEG-INFα-2a 剂量减少患者数在不同病毒应答模式下的比较：χ2=8.721，P=0.033, Fisher 确切概率P’=0.020。12 周RBV 剂量减少患者数在不同病毒应答模式下的比较：χ2=7.84，P=0.049, Fisher确切概率P’=0.043。12 周内PEG-INFα-2a 和RBV剂量减少患者数在不同病毒应答模式下的比较：χ2=12.937，P=0.004, Fisher 确切概率P’=0.011。

表2 12 周内PEG-INFα-2a 及RBV 剂量调整对病毒学应答模式的影响[n(%)]

PEG-INF 指所有PEG-INFα-2a 减量的患者；RBV 指所有RBV 减量的患者；PEG-INF\RBV 指同一例患者既有PEG-INFα-2a 剂量减量也有RBV减量，可以在同一时间也可不同时间

本研究结果显示， 在治疗过程中获得RVR 和cEVR 者都取得较高SVR， 同时其复发率明显下降，而在pEVR 和Non EVR 患者，虽然在治疗结束时分别有71.4%和40.0%的患者HCV RNA 低于检测水平以下，但其SVR 率明显下降，复发率明显升高。

从患者基线特征来分析影响病毒学应答的因素， 发现在获得pEVR 和Non EVR 的人群中似年龄偏大、病毒载量较高，但无明显统计学差异；再治疗人群所占比例明显增高， 可能是较为重要的因素。从治疗中病毒学应答模式来看，获得RVR 的患者EOT 率高且能保持高SVR 率，复发率很低；获得cEVR 者的EOT 率与RVR 者相近，但SVR 率不及RVR 者高，复发率也相对RVR 者略高。获得RVR及cEVR 者的EOT、SVR 率明显高于pEVR 及NonEVR 者，且复发率明显低于pEVR 及Non EVR 者；而pEVR 者EOT 及SVR 高于Non EVR，复发率低于Non EVR。在国外的研究中，同样证明了这点[4]，HCV RNA 载量检测的敏感度<50 U/mL 为阴性，相当于500 拷贝/mL，更为敏感，故RVR 和cEVR 者获得SVR 分别为88%和68%，略低于本研究结果，而复发率分别为4%和24%， 略高于本研究结果；pEVR 和Non EVR 患者获得SVR 分别为26%和5%， 复发率分别为56%和62%。这些研究结果提示，治疗过程中病毒应答越早，则SVR 率越高、复发率越低，pEVR 或Non EVR 者在48 周尽管有部分延迟应答者，但停药后与高复发率可能有一定关系。同时在不同研究中检测试剂的灵敏度不同可能导致数据上有所差异，但总的趋势是一致的。

从治疗药物的剂量调整情况来看，12 周内PEG-INFα-2a 的剂量减少在pEVR、NonEVR 患者比RVR、cEVR 患者多，PEG-INFα-2a 和RBV 均减量也多见于pEVR 和Non EVR 患者，而RVR、cEVR者PEG-INF 和/RBV 的减少远低于pEVR、Non EVR者，治疗药物剂量减少可能会降低EVR。RBV 剂量调整的时间相对PEG-INFα-2a 晚些， 并且常与PEG-INFα-2a 减量呈伴随现象，也多见于pEVR、NonEVR 患者。PEG-INFα-2a 在EVR 方面可能起较为关键的作用[7]。由此推测pEVR、NonEVR 患者SVR 较RVR、cEVR 患者降低且复发率增高可能与早期PEG-INFα-2a 和（或）RBV 的剂量减少而造成病毒延迟应答有关，这同样也被国外一些研究所证实[8]。因此，治疗期间要注意因不良反应而调整干扰素和RBV 的剂量， 要及时分析并通过辅助治疗尽可能确保治疗剂量，或适当延长疗程以完成药物的总剂量。已有报道pEVR 患者通过延长疗程，以提高疗效并减少复发[9]。

由患者特征指导个体化治疗， 据文献报道48周获得EOT 的慢性丙型肝炎基因1 型患者仍可复发，复发率与SVR 呈负相关[4,9]。本研究发现，在治疗4 周就取得RVR 的患者显示复发率很低， 仅为5.9%，而pEVR 或Non EVR 者复发率高。对于治疗前存在年龄偏大、病毒载量高、尤其是再治疗者，要结合4、12 周病毒应答的情况， 尽可能给予足够药物剂量或者适当延长疗程，最大限度地争取较高的SVR， 避免因白细胞或PLT 一过性下降而始终将PEG-INFα-2a 维持在低剂量或间隔时间太长，导致血药浓度在体内明显降低，这些患者可口服升白细胞药物和皮下注射粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子以提升PLT。另外，对于pEVR 和Non EVR 中WBC的下降伴随着Hb 下降的患者，可通过叶酸、维生素C 或促红素等治疗，避免因RBV 剂量减少而导致复发率明显增加[9，10]。因此，在治疗过程中因出现不良反应治疗药物需减量时， 通过药物辅助或延长治疗时间，争取完成PEG-INFα-2a 和RBV 的全剂量或至少完成80%以上的剂量[11]。

总之，PEG-INFα-2a 联合RBV 治疗慢性丙型肝炎基因1 型早期病毒应答的速度对预测复发较有价值， 早期治疗药物的剂量改变尤其是PEGINFα-2a 和RBV 都有过减量可直接影响早期病毒应答，导致SVR 下降[11]，最终使得复发率增加。当然，本研究资料有限，尚需积累更多的病例，来分析这些相关因素，以更好地指导个体化治疗。

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